从成本管理到医疗价值设计

    传统的医院管理立足于生物医学模式，是一种以疾病诊疗为目标的管理。公立医疗机构的医疗质量管理、成本管理和绩效管理正是这种管理的具体体现。而现代医院管理则立足于生物-生理-社会医学模式，是一种以人为本的管理。医院管理既要满足于患者满意，同时需要让医务人员满意，也需要让医院投资者满意。什么样的医疗能做到三方同时满意呢?笔者认为这就是价值医疗，通过医疗价值设计，运用心理管理的模式来实现医院人本管理。本文用成本管理到医疗价值设计来说明。

    第一个例子：基本医疗保险的单病种支付制度。理论上依据所有医疗机构对于同一病种诊疗的平均成本来制定支付标准，而不是按照各个医院具体诊疗项目费用来向医院付费。譬如囊尾炎手术治疗的医保第三方付费标准是3200元人民币。不管这个医院的某一个病人实际花费多少，医保第三方一律支付给医院3200元。也就是说如果一个病人实际花费4800元，医院要贴1600元；而另一个病人只花费1900元，医院可以多结算1300元。从成本管理角度看，这二个病人一亏一赚。如果医院将实际花费的清单给病人，花费4800元的那个病人对医院满意，而花费1900元的那个病人显然有可能不满意了，也许会抱怨医院的医疗处置费用凭什么比医保第三方的结算标准低那么多?

    如果医院管理不是从成本管理来做，而是从医疗价值设计来做。按照临床路径，将二个病人的囊尾炎手术治疗方案中的总价值均设计成3200元左右，并将医院成本控制在2000元以内，这样同样获得了高于成本的医保第三方付费的标准补偿，但给患者的医疗服务价值却与医保第三方付费标准接近，患者的医疗体验也许就会好得多。

    第二个例子：医疗成本大却让患者不满意。笔者上世纪90年代初曾做过《综合医院和中医医院社会满意度比较研究》，调查一个地级市和8个县的综合医院和中医医院，结果是综合医院满意度普遍低于中医医院。满意度差别的一个重要原因在于接诊模式成本的差别。综合医院病人接诊模式是多人成本，如门诊医生、医技科室医生、治疗护士等。看一个普通疾病，需要有多人逐一接诊和医疗。中医接诊可以从诊断到治疗都由同一医生来进行。这就让病人的医疗价值体验有所不同。按人力成本而言，综合医院支付的更多，医院成本与患者满意反而成反比。对于患者成本而言，由于患者在多人接诊模式下，要多排队、多花费时间和精力来适应不同医生，支付的机会成本比看中医多，因而价值感必然下降。

    如果按照价值医疗来改进患者的诊疗，区域规划上实行医疗中心模式，主要检查诊疗在与医生工作场所的同一区域进行诊疗，或者实行以医生为中心的工作室模式，患者相关的检查与治疗由工作室人员陪同协助，让患者感觉接诊医生始终在身边并未离开，其医疗价值的感知一定要高得多。

    社会医疗的多元化，让医疗已经形成了非营利性医疗和营利性医疗，基本医疗一定是非营利性医疗，其管理仍然可以成本管理为核心。而营利性医疗必须会走向价值医疗，通过价值医疗设计让医疗个性化，以满足不同群体和个体的高低不同的医疗保健需求。即使是非营利性医疗项目，也存在一个有限的医疗价值设计过程，否则难以适应医疗的市场竞争格局。

    通常说成本是商品经济的价值范畴，是商品价值的组成部分。人们要进行生产经营活动或达到一定的目的，就必须耗费一定的资源，其所费资源的货币表现及其对象化称之为成本。美国会计学会（AAA）所属的“成本与标准委员会”对成本的定义是：为了达到特定目的而发生或未发生的价值牺牲，它可用货币单位加以衡量。

    从上述的成本概念描述，可以知道成本有以下几方面的含义。一是成本属于商品经济的价值范畴。即成本是构成商品价值的重要组成部分，是商品生产中生产要素耗费的货币表现；二是成本具有补偿的性质。它是为了保证企业再生产而应从销售收入中得到补偿的价值；

三是成本本质上是一种价值牺牲。它作为实现一定的目的而付出资源的价值牺牲，可以是多种资源的价值牺牲，也可以是某些方面的资源价值牺牲；甚至从更广的含义看，成本是为达到一种目的而放弃另一种目的所牺牲的经济价值，在经营决策中所用的机会成本就有这种含义。

    从价值医疗角度来看待医疗成本，优先考虑患者成本，如患者的时间成本、支付货币成本和身体接受医疗过程中的各种价值牺牲；其次考虑医务人员的成本，包括耗费的时间、医疗技术服务成本、情绪劳动成本及从事诊疗中身心受到损害的成本； 第三照顾投资者成本，包括了投资风险成本、机构运营管理成本和诊疗中的物化成本等。

医疗活动是一种价值活动，包括了营利性医疗机构的投资者、医务人员和患者三方互动构成了完整的医疗活动。全面看待医疗服务的价值，就需要在医疗服务设计中充分考虑三者的价值奉献。即营利性医院的投资者价值实现、医务人员的服务价值体现和患者的医疗价值认知与感受。只有将三方对于医疗价值付出与回报用管理的方法做到平衡与共赢，才能实现营利性医疗的心理管理价值所在。

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                                                                                      作者：马恩祥